年3月23日问药师团队张杨药师组织儿科用药组的药师们讨论了一例3岁女童（体重15kg）鼻窦炎的咨询案例。
首次咨询记录
年10月底前开始断断续续反反复复的鼻窦炎持续已有2个月时间，11月1日网络咨询了一个医生，让女儿服用40mg/kg/日阿莫西林克拉维酸钾，连续服用了15天后，症状好转后停药，仅过了5天鼻窦炎再次发作。11月20号开始服用阿莫西林克拉维酸钾90mg/kg/日，14天后还是没有彻底好起来，又换药，接着服用了3天头孢地尼（一天两次，一次50mg）。换成头孢地尼后鼻塞咳嗽都比吃阿莫西林克拉维酸钾的时候严重，有痰，依然能洗出粘稠鼻涕。再次去就诊的时候，我这里的医生听到已经吃这么久抗生素都惊讶了。其他治疗用药包括内舒拿、盐酸西替利嗪和盐酸氨溴索。
请问：1、阿莫西林克拉维酸钾和头孢地尼的使用剂量与说明书都不一致，医生的用法用量有问题吗？请问这属于滥用药吗？
2、急性鼻窦炎都必须用抗生素吗？
第二次咨询记录
年1月14日，孩子鼻窦炎依然没痊愈，每天快到中午的时候就开始有脓鼻涕了，我早晨给她洗鼻子一般为清鼻涕，中午给她洗鼻子就能洗出一些脓稠的鼻涕，晚上再洗一次还是会有脓鼻涕，虽然颜色不深。医生现在诊断女儿是慢性鼻窦炎，已经不是急性鼻窦炎了。鉴于孩子长期、多次服用阿莫西林克拉维酸钾、头孢地尼，有医生建议我给孩子使用克拉霉素，每次62.5mg，一日2次，疗程12周。请问抗生素能这么用吗？小剂量应用会有效果吗？会导致耐药吗？
针对上述病史我们主要讨论了3个问题：
1、儿童急性细菌性鼻窦炎常用的抗生素的剂量和疗程应该是多少？
2、阿莫西林克拉维酸钾治疗鼻窦炎的剂量大于说明书，那么头孢地尼的剂量需要大于说明书吗？
3、儿童慢性鼻窦炎是否需要用大环内脂类抗生素？
01
儿童急性细菌性鼻窦炎常用的抗生素的剂量和疗程应该是多少？
梅昕和郭金林药师发表了一致的建议，推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7:1制剂，每次剂量（按阿莫西林计算）30～45mg/kg，每日2次，疗程至少10～14d。如果既往使用过抗生素或者有耐药风险的儿童患者，建议用足量，即每次45mg/kg，每日2次。或选择大环内酯类抗生素，如口服阿奇霉素等，阿奇霉素每次剂量10mg/kg，每日1次，疗程为3～5d。一线药物耐药者，可选用第2代或第3代头孢菌素。
02
阿莫西林克拉维酸钾治疗鼻窦炎的剂量大于说明书，那么头孢地尼的剂量需要大于说明书吗？
梅昕药师指出目前没有看到头孢类药物针对鼻窦炎需要大剂量给药的证据。郭金林药师提到可参考uptodate的建议，头孢地尼日剂量为14mg/kg，口服，每12或24小时1次，最大日剂量mg。而头孢地尼说明书推荐的日剂量为9~18mg/kg，分3次服用，提示我们使用头孢地尼治疗鼻窦炎时，此患儿使用剂量在说明书正常剂量范围内。
03
儿童慢性鼻窦炎是否需要用大环内脂类抗生素？
郭金林药师指出，慢性鼻窦炎并没有急性发作的时候，没有合并细菌感染的时候，是不需要使用抗生素的，大环内酯类抗生素在儿童身上的免疫调节作用还需要更确切的证据。舒畅药师提到，阿奇霉素的鼻部浓度高，但是耐药率同样高，这个应该非首选。张杨药师补充到，关于大环内酯类药物，《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南()》提到，大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用，可以应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高，且变应原检测阴性的慢性鼻窦炎不伴鼻息肉患者。临床推荐小剂量14元环大环内酯类药物（红霉素、依托红霉素、琥乙红霉素、克拉霉素等）长期口服，疗程不少于12周。剂量为4mg／(kg·d)。但儿童慎用，更不适合在婴幼儿中应用。该指南未禁止小剂量大环内脂类抗菌药长期用于儿童，但也不常规推荐儿童使用。只是说儿童慎用，但是又给出了参考剂量。长期低剂量使用克拉霉素肯定是也不常规推荐儿童使用。但是对于一些经过长期规范治疗、但是症状依然无缓解的话，医生经过严格评估儿童的病情进展情况之后给出了长期使用大环内酯类抗菌药如克拉霉素的治疗方案，是可以接受的。
作为药师我们需要提醒患者不良反应的风险，给予相应的提醒。小剂量、长期使用红霉素治疗起源于年。主要在中国、日本和欧洲开始应用，年日本慢性鼻窦炎治疗指南(草案)、年和年欧洲鼻窦炎和鼻息肉意见书均推荐应用14元环大环内酯类药物，我国“南昌指南”()和“昆明指南”()和“年指南”也推荐了该疗法。但在儿童中的使用，目前的证据依然有限，需要有待进一步深入研究。
小结
（1）对于急性鼻窦炎儿童，若无青霉素过敏史，推荐选用口服阿莫西林-克拉维酸7:1制剂，每次剂量（按阿莫西林计算）30～45mg/kg，每日2次，疗程至少10～14d。此外，还可选择大环内酯类抗生素（如阿奇霉素等）或第2代、第3代头孢菌素。
（2）头孢地尼治疗鼻窦炎时，可以按说明书正常剂量使用，或者参考uptodate意见，使用14mg/(kg.d)，口服，每12或24小时1次，最大日剂量mg。
（3）长期低剂量使用克拉霉素肯定是不常规推荐儿童使用的。但是对于一些经过长期规范治疗、但是症状依然无缓解的情况，医生经过严格评估儿童的病情进展情况之后给出了长期使用大环内酯类抗菌药如克拉霉素的治疗方案，是可以接受的。作为药师我们需要提醒患者不良反应的风险，给予相应的提醒。
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